淄博市卫生健康委员会

关于印发《全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025年）》的通知

淄卫发〔2023〕7号  

 

各区县卫生健康局，高新区卫生健康事业中心、淄博南部生态产业新城发展中心、文昌湖区地事局，委属委管单位：

为进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据山东省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025年）》（鲁卫函〔2023〕285号），结合我市实际，市卫生健康委制定了《全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施，确保工作实效。

 

淄博市卫生健康委员会

2023年6月30日

（信息公开形式：主动公开）

 

全面提升医疗质量行动计划工作方案

（2023-2025年）

 

为全面提升医疗质量安全管理水平，推进优质高效医疗卫生服务体系建设，切实保障人民群众健康权益，根据省卫生健康委全面提升医疗质量行动工作部署，制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给服务质量为主攻方向，坚持中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

各级各类医疗机构，重点是二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院。

三、组织管理

根据国家、省卫生健康行政部门的统一部署，市、区县卫生健康行政部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。

市级各医疗质量控制中心按照上级各专业质控中心的要求，认真做好全市本专业医疗质量安全情况监测、检查、指导工作，落实质量安全改进措施，及时完成质量安全改进目标和任务。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、重点任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，并设立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

2.优化质量安全管理机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

3.加强医务人员管理。医疗机构严格执行住院医师规范化培训和执业资格考试等相关规定，强化各类专业技术人员的依法注册和岗位管理，规范医师多点执业和定期考核。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训，不断提升医务人员业务能力。

4. 强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、中药注射剂以及放射影像设备、植入式器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精等特殊药品管理，确保药品贮存使用安全。强化基本药物、集采药品优先配备使用，规范开展药品使用监测工作。

5. 规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》，严格落实感控管理各项要求。

6. 提升急诊医疗质量。加强二级及以上医院急诊科规范化建设，诊室、抢救室、急诊重症监护单元、急诊病房均达到标准要求。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，优化急诊就诊和绿色通道流程，加强胸痛、卒中、创伤等中心建设，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

7.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

8.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，以日间手术、肿瘤放化疗、中医适宜病种为基础，不断扩展日间医疗范围，提升日间医疗服务供给能力。强化日间医疗科室和医师审核授权管理，加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

9.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

10.优化诊疗运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，积极推进专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，建立健全专病随访制度，重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量。

11.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，杜绝过度诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

12.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

13.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

14.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科、肿瘤科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

15.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，按标准要求开展室内质控和室间质评工作。将即时检验（POCT）纳入医疗机构统一质量管理并重点关注，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

16.提高急难危重患者救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治。加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，规范会诊行为。科学运用远程会诊，提升会诊实效性。注重急难危重病例的多学科会诊工作，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的参与度，充分发挥各学科协同优势。

17.提高责任制整体护理水平。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。试行住院患者出院计划项目，为重点病例和有医疗服务需求的患者制定针对性康复护理方案，建立医院与社区协同机制，保障医疗和护理服务的连续性。

18.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

19.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

专项行动之六：病历内涵质量提升行动 以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,病历记录完整性和及时性进一步提高，评选一批优秀病案。

（三）织密质量管理网络，提升质控管理水平

20.全面落实行政监督责任。市、区县卫生健康行政部门全面落实《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等规定，健全“质控管理、病例评价、监督检查、约谈点评”四项工作机制，强化医疗质量全行业监管、全流程监管和综合协同监管，加强日常管理和监督检查，严肃查处违法违规行为。指导质控组织、医疗机构聚焦国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标，以推动目标实现为重点，创新工作机制和方式方法，全面提升质量安全管理水平。

21.健全质控体系和工作机制。市、区县卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。市、区县卫生健康行政部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

22.加强中医药、妇幼保健等质量控制。中医药主管部门要加强中医质控中心建设和设置，确保中医药医疗服务、保健、康复等质量控制全覆盖，医疗机构将中医医疗技术应用、中药合理使用等纳入医疗质量管理。加强妇幼保健技术质量管理，建立健全质控组织，规范开展辖区内相关专业的监测指导。

23.加强“互联网＋医疗服务”监督管理。市、区县医疗机构建立的互联网诊疗平台、互联网医院，必须统一对接省互联网诊疗监管平台，严格执行互联网医疗服务标准，规范开展健康咨询、诊疗、护理、药学、心理咨询干预、健康管理等线上服务。推进“互联网＋中医药”工作，在中医药医联体内建立中医医疗、中医护理、中医康复、中药智能化配送等中医药线上线下服务。

24.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量安全情况作为绩效分配的重要依据，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的指标体系；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

专项行动之八：“织网”行动 健全完善市、区县质控中心工作体系,质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群及公立、社会办等各级各类医疗机构。其中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等重点专业质控中心实现区县全覆盖。 市、区县级质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施，监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫生健康行政部门管理工作提供技术支撑；认真参与重点病例质量评价，发挥好专业优势、专家作用，深入调研，摸清基线，全面推进目标管理。

25.充分发挥国家绩效考核指挥棒作用。卫生健康行政部门充分发挥医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量安全提升情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

26.加强质量安全信息公开。市、区县卫生健康行政部门建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年6月-7月）

市卫生健康委制定全市工作方案并报省卫生健康委备案，区县卫生健康局制定辖区实施方案于7月15日前报市卫生健康委备案，部署启动本辖区行动计划相关工作。各医疗机构按照部署，结合单位实际，制定落实方案，全面启动行动计划。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）

市、区县卫生健康行政部门按年度进行行动工作部署和工作总结，以专项行动为突破口推动工作任务全面落实。加强指导评估和调研研究，及时发现解决共性问题，发掘先进做法和典型经验，遴选典型案例并进行通报表扬、宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

在各区县总结的基础上，市卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报监督检查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。

六、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。市、区县卫生健康行政部门、医疗机构要统一思想、提高认识，深刻把握开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。市、区县卫生健康行政部门负责同志要亲自谋划部署，层层压实责任，细化政策措施，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）落实管理责任，做好政策协同。市、区县卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。在推动医院评审、绩效考核、专科评估、改善服务、公立医院高质量发展等工作时，将医疗质量安全情况作为重点内容，推动医疗质量安全持续改进。

（三）提升能力水平，强化科学管理。市、区县卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）建立长效机制，推进持续改进。市、区县卫生健康行政部门要深化调查研究、不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

（五）加强宣传引导，营造良好氛围。市、区县卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。市卫生健康行政部门将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。

 

附件：行动效果监测指标体系

序号	评估维度	评估指标	指标导向
1	工作落实	年度工作方案制定情况	/
2		年度工作总结情况	/
3		年度质量安全信息公开情况	/
4		质控中心建设情况	/
5		质控中心工作考核情况	/
6		中西医结合工作开展情况	/
7	质量安全目标改进情况	年度国家医疗质量安全改进目标改进情况	/
8		年度质控工作改进目标改进情况	/
9	急诊和日间 医疗质量	平均急救响应时间	逐步降低
10		心脏骤停复苏成功率	逐步升高
11		急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率	逐步升高
12		急性脑梗死再灌注治疗率	逐步升高
13		开展日间医疗服务的医院占比	逐步升高
14		日间手术占择期手术的比例	逐步升高
15	医疗行为 质量	肿瘤治疗前临床TNM分期评估率	逐步升高
16		营养风险筛查率	逐步升高
17		疼痛评估规范率	逐步升高
18		门诊和住院处方审核率	逐步升高
19		门诊和住院处方审核合格率	逐步升高
20		住院患者静脉输液规范使用率	逐步升高
21	医疗行为 质量	危急值报告及时率和危急值处置及时率	逐步升高
22		早期康复介入率	逐步升高
23		室间质评项目合格率	逐步升高
24		四级手术患者随访率	逐步升高
25		恶性肿瘤患者随访率	逐步升高
26		每百出院人次主动报告不良事件例次	逐步升高
27		中医医疗机构中以中医治疗为主 的出院患者比例	逐步升高
28	结果质量	医院CMI值	逐步升高
29		ICU患者病死率	逐步降低
30		手术并发症发生率	逐步降低
31		非计划重返手术室再手术率	逐步降低
32		围术期死亡率	逐步降低
33		恶性肿瘤患者生存时间	逐步升高
34		血管内导管相关血流感染发生率	逐步降低
35		患者院内压力性损伤发生率	逐步降低
36	病历质量	门诊病历电子化比例	逐步升高
37		门诊结构化病历使用比例	逐步升高
38		病案首页主要诊断编码正确率	逐步升高
39		病历记录及时性	逐步升高
40		全国百佳病案入选情况	/