健康淄博糖尿病防治行动

（2021-2022年）

为深入贯彻《山东省人民政府关于贯彻健康中国行动推进健康山东建设的实施意见》（鲁政发〔2019〕15号）和《淄博市人民政府关于贯彻健康中国行动推进健康淄博建设的实施意见》（淄政发〔2021〕5号），特制定本行动。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以卫生健康工作方针为指引，完善“三位一体”（综合医院、基层卫生服务机构和疾病预防控制中心）糖尿病防治管融合工作机制，构建糖尿病全过程分阶段健康管理体系。到2022年，糖尿病健康管理率显著提升，发病率、死亡率上升趋势得到遏制。具体行动目标见下表： 

二、主要任务

（一）开展糖尿病饮食管理。实施“三减控三高”项目（“三减”即减盐、减油、减糖，“三高”即高血压、高血脂、高血糖，下同），推广平衡营养膳食，减少人群盐、油、糖和总热量的摄入，降低糖尿病患病风险。推动开展糖尿病前期人群和糖尿病患者饮食管理。针对不同地区、不同人群饮食习惯，组织研制地域化、个性化糖尿病营养处方。鼓励食品加工企业、餐饮单位和单位食堂生产销售低盐、低脂、低糖食品，推广适合“三高”人群的食品和菜品。（市卫生健康委、市商务局按照职责分工负责，各有关部门配合）

（二）开展糖尿病运动管理。推进体医融合，加强运动处方库建设，大力推广运动处方。对家庭医生、全科医生和基层医护人员进行专项培训，提升为糖尿病高危人群和糖尿病患者开具个性化运动处方的技能。将运动治疗作为糖尿病前期人群和患者健康管理的重要手段，开展个体化运动评估，根据病程、年龄、社会家庭状况和运动环境等情况指导患者进行科学的体育锻炼，改善血糖代谢。（市体育局、市卫生健康委按照职责分工负责）

（三）扩大糖尿病筛查。提倡将空腹血糖检测、餐后血糖和眼底检查纳入健康查体范围，规范开展糖尿病风险评估（市卫生健康委负责）。推动在公共场所、社区服务场所、人员集中的工作场所和区域设立“健康驿站”、“健康小屋”等健康服务设施，配备血糖检测仪，为居民测量血糖提供便利（市卫生健康委牵头，各有关部门配合）。医疗机构对35岁以上就诊人群实行糖尿病及其高危人群筛查，提高糖尿病检出率。（市卫生健康委负责）

（四）实施代谢性疾病标准化健康管理。二级及以上公立医疗机构开展代谢性疾病标准化健康管理，一站式为患者提供糖尿病药物治疗、运动治疗、营养指导和并发症筛查等一体化服务，及早发现、干预和治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害、糖尿病足等并发症，减少糖尿病等代谢性疾病并发症危害，降低致残率和病死率。鼓励并支持有条件的医院通过认证成为国家标准化代谢性疾病管理中心。（市卫生健康委负责）

（五）规范开展糖尿病健康管理。落实国家基本公共卫生服务项目规范，对糖尿病患者实施规范化管理。开展糖尿病分级分类管理，推广“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管、“四师”（1名二级以上医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医师、1名临床药师和1名经培训认证的健康管理师）共管等慢性病管理模式，增强患者治疗管理的依从性。国家和省级慢性病综合防控示范区应将糖尿病前期人群纳入管理范畴。（市卫生健康委负责）

（六）推广糖尿病患者自我管理。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，以社区为单位组建数个自我管理小组，小组成员依据临床医嘱，进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我血糖监测和并发症自我预防，以病情为基础构建互帮互助关系，提高治疗依从性和健康管理效果。面向专科医师和家庭医生团队开展糖尿病自我管理培训，为每个自我管理小组培训1名志愿者担任组长。（市卫生健康委负责）

（七）提升糖尿病防治服务能力。在区域医联体、医共体建设框架基础上，构建基层医疗卫生机构、医院和疾病预防控制机构“三位一体”糖尿病防治管融合工作体系，建立完善信息沟通、数据共享、防治结合的技术协作机制。充分利用“互联网+健康医疗”技术，开发并推广使用人群糖尿病风险评估、筛查与健康管理系统工具，增强健康干预效果。推动在乡村两级建设智能化临床决策支持系统，开展糖尿病健康管理、质量控制和经验分享。鼓励发展医联体、医共体和糖尿病等内分泌疾病专科联盟，促进优质资源有效下沉，带动基层能力建设。支持开展糖尿病防治创新研究，促进科研成果转化。（市卫生健康委、市发改委、市科技局等按照职责分工负责）

（八）完善医疗保障政策。完善多层次医疗保障体系，深化总额控制下多元复合式医保支付方式改革，根据参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。（市医保局负责）对农村脱贫享受政策人口、城乡低保对象、特困人员中符合条件的糖尿病患者按规定落实医疗保障政策。（市医保局、市扶贫办、市民政局、市卫生健康委、按职责分工负责）加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，促进治疗手段的同质化。推广使用糖尿病长期处方，明确使用条件。充分发挥临床药师对糖尿病临床用药的监督指导作用，加强用药管理。（市卫生健康委负责）