高血压、糖尿病和血脂异常常统称为“三高”，是心脑血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。我国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿，且许多患者“三高”并存，导致发生严重心脑血管事件的风险成倍增高。

为进一步提升国家基本公共卫生服务水平，切实推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，根据《关于印发博山区慢性病医防融合路径化管理万人行动实施方案的通知》等文件精神，结合社会需求，城北社区卫生服务站依托博山区人民医院逐步开展医防融合路径化管理万人行动工作。

首先在本辖区内筛查出“三高”患者纳入管理，依托医院慢病一体化门诊及慢病信息化管理系统，开展双向转诊。发现早期疾病，及时干预联合医院为辖区内部分患“三高”的居民免费进行靶器官筛查。通过筛查，发现早期疾病，及时干预，发现三高患者存在的病变及隐藏的潜在疾病风险，通过进一步的精准治疗和健康教育知识普及，使居民更全面地了解了自己的疾病，也更加重视并发症的预防。提高居民生活质量，居民配合度和遵医行为明显改善。大大增加了家庭医生和居民的粘合度，居民获得感明显增强。

下一步，医院将在现有慢病管理的基础上进一步实施全程健康管理和分层健康干预，帮助居民建立健康良好的生活方式，从而提升慢性病患者的发现率、治疗率、控制率和康复率，切实提高患者生活质量、降低重大慢性病过早死亡率，降低慢性病带来的疾病负担，帮助慢性病人群在带病状态下更好的工作和生活。为辖区居民的健康保驾护航。