刘先生33岁，高血压病史6年，用药血压控制不理想，临床医师通过测定高血压三项和肾上腺CT扫描等检查，诊断为原发性醛固酮增多症，进一步明确了亚型为特发性醛固酮增多症（特醛症），医师给予螺内酯等药物治疗，一年多来血压控制良好。近期刘先生来到淄博市中心医院药学门诊，诉其出现乳房发育的情况，很苦恼，接诊药师分析其乳房发育为长期服用螺内酯所致，建议患者停用了螺内酯，重新调整了用药方案，患者血压控制良好，几个月后乳房发育的情况明显减轻。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症）是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮（aldosterone, ALD），导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统（RAS）活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾。ALD分泌过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此早期诊断、早期治疗显得尤为重要。 

原醛症过去一直被认为是少见病，但是血浆ALD与肾素活性比值（ARR）被用作原醛症筛查指标后，相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。研究显示，难治性高血压原醛症患病率约为7%，新诊断高血压中的原醛症发生率超过4.0%。因此，对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进行原醛症的筛查有着现实的指导意义。

原醛症亚型分类以醛固酮瘤和特醛症为多见，分别占比为35%和60%，原发性肾上腺皮质增生（PAH）、家族性醛固酮增多症(FH)、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤合计占比约为5%。 

ARR的影响因素

将ARR作为原醛症首选筛查指标，首先将患者血钾纠正至正常范围，维持正常钠盐摄入，并注意药物对ARR测定的影响。

①低血钾可降低ALD水平，可能造成ARR假阴性结果，而高血钾促使ALD分泌，可能造成ARR假阳性结果。低钠饮食或高钠饮食对肾素分泌影响较大，可导致ARR假阴性或假阳性结果。年龄>65岁，肾素较ALD降低明显，可致ARR升高。在测定ARR时，患者需要在清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位、站立或者行走）至少2h，静坐5～15min后采血。

②停用对ARR影响较大药物至少4周，包括ALD受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提取物。

③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可升高肾素活性，降低ALD，导致ARR假阴性，需停用至少2周再次进行检测；但如服药时肾素活性<1ng/(ml·h)或低于正常检测下限同时合并ARR升高，可考虑原醛症，维持原有药物治疗即可。

④ β-受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（可乐定）、非甾体抗炎药等抑制肾素作用明显，可造成ARR假阳性，应引起注意。

⑤血压控制不佳时，可服用对ARR测定影响小的药物，α-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、肼屈嗪等。 

原醛症诊断与治疗

诊断为原醛症的患者，需要明确其分型，进而确定治疗方案。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。分泌ALD的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。醛固酮瘤及PAH首选手术治疗，不手术者，也可予以药物治疗。

特醛症的药物治疗

①特醛症首选药物治疗，常用ALD受体拮抗剂螺内酯，其结构与ALD相似，起始治疗剂量为20mg/日，早餐后服用，可逐渐增加至最大剂量100mg/日。开始服药后每周监测血钾，根据血钾水平调整药物剂量。螺内酯导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可加用氨苯蝶啶、阿米洛利等药物，并减少螺内酯剂量，以减轻其不良反应。为避免高钾血症的发生，慢性肾脏病(CKD)3期[肾小球滤过率(GFR)<60ml/(min·1.73 m2]患者慎用，CKD4期[GFR<30ml/(min·1.73 m2]禁止服用。  

ALD主要通过上调肾远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠-钾交换，对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯喋啶等对原醛症都有一定治疗效果，作为保钾利尿剂，能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，而不存在螺内酯所致的激素相关性不良反应，但由于其作用相对较弱，并不作为一线用药。

②依普利酮是一种选择性ALD受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，长期使用在有效控制血压的同时，可避免男性乳房发育等不良反应。起始剂量25mg/d，由于其半衰期短，1日给药2次。

③非奈利酮为新型非甾体选择性盐皮质激素受体（MR）拮抗剂，可阻断上皮（如肾脏）和非上皮（如心脏和血管）组织中MR介导的钠重吸收和MR过度激活，对雄激素、孕激素、雌激素和糖皮质激素受体无亲和力。用量为10～20mg/d。

④ACEI、ARB可对部分血管紧张素Ⅱ敏感的特醛症患者有一定治疗效果。CCB对ALD分泌无明显抑制作用。单用螺内酯血压控制不佳时，可联合使用不同作用机制的降压药。