淄博市中心医院：开展全流程精细化随访 深化院后延伸服务

为推进院前、院中、院后一体化医疗服务，淄博市中心医院搭建精细化随访管理体系，以院级随访为基础，通过互联网、大数据、AI等数字信息技术，把疾病随访管理与医疗服务深度结合，为患者提供“线上+线下”、“院内+院外”全方位、多层次、个性化的连续性医疗服务，实现对患者全生命周期的连续性健康管理服务。

淄博市中心医院全流程精细化随访包括一级随访、二级随访、院后随访。一级随访以专科化、专病化随访和“互联网+护理”服务为核心。专科化随访由专科护士、护士长组成随访小组开展；专病化随访由病房专职护士为主导，病种涉及脑卒中、静脉血栓栓塞症、围透析期慢性肾脏病、居家腹膜透析、骨折、损伤和造口患者、减重患者等；“互联网+护理”服务开展输液港、PICC、CVC、静脉留置针、静脉采血、气切、吸痰、氧气吸入、导尿、膀冲、血糖、口腔护理、压疮、胃管、T管、灌肠、会阴护理、胸腔引流等26项护理项目。

二级随访以出院患者随访管理为创新点，构建“客服中心+专科”随访模式。该院制定随访制度，在患者出院后3～5日开展电话、短信随访，征询患者对诊疗技术、服务态度、医德医风、后勤服务、就医环境和流程、用药及收费管理等方面的意见建议，同时针对患者出院后身体恢复状况及饮食、活动情况做好康复指导，提醒患者按时复查，促进二级就医黏合度，提升患者满意度。

院后随访采取“1+1+x”模式，即以专科医生、专科护士和客户服务部、个案管理师等共同组成服务团队，开展患者从出院到家庭再到二次门诊就诊的闭环管理。服务团队为在该院建档签约的全部慢病患者，及来院就诊的高危人群，提供个性化健康档案管理，并采取多种途径对患者开展健康宣教。阶段性为患者出具病情评估报告，制定个性化营养、运动方案，提升患者院后依从性和疾病整体治疗效果。