背景及问题分析： 乡镇、街道卫生院与广大居民生产生活密切相关，是我国卫生事业的重要组成部分和农村卫生服务网络的重点。虽然近年来我国加大了对乡镇、街道卫生院、农村卫生基础设施的建设力度，然而优质医疗资源仍基本集中在城区二、三级医院，社区医疗、乡镇医疗机构的规范性、技术性跟不上群众的需求，如卫生专业技术人员匮乏、医疗设备不够完善、基础设施薄弱、服务质量不够好等，这就导致大部分群众对乡镇卫生院的诊疗结果不信任，久而久之，多数群众在生病时便直接绕远到城区好的医院看病就诊。而大医院看病程序繁琐，按照程序，患者有时需要排队等待几个小时才能就诊。就诊后如果再需检查、化验等程序，可能需要一至两天的时间。目前的医疗现状给居民就医生活带来了极大的不便。 2009年以来，随着新一轮医改的推进，民众医疗费用自付比例不断下降，潜在的医疗需求被激发了出来。医疗提供服务能力与百姓医疗服务需求不相适应的矛盾呈现出新的特点，大家更愿意去大医院、找专家看病。如此一来，原本就已人满为患的各大医院“看病难”问题无疑会更加突出，一方面群众不满，另一方面医院犯难。这成了摆在患者和医院面前的一个既棘手又紧迫的难题。在新医改下，各级综合性医院如何加强自身的服务能力建设是一项具有现实意义的医院管理课题。目前群众“看病难”并非在所有医院都如此，主要是体现在大医院挂号难、住院难、找专家难。首先，由于体制机制等原因，基层小医院难以留住优秀人才，加上设备仪器的落伍，使得缺乏优质医疗资源的基层小医院医疗技术发展缓慢，实力不强，难以博得群众信任。而且民众普遍存在专家情节，无论大病小病争相挤大医院找专家看，这自然容易形成消费向大医院集中。据国家卫健委统计数据，每年到大医院就诊的人群，有80%左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。作为基层卫生院要进一步加强基础设施建设，提升装备配置水平，完善科室设置，加大人才培养引进力度，才能提升医院综合服务能力。综合服务能力提升了，老百姓看病就医需求才能得到进一步满足，才能为广大病患提供优质高效医疗卫生服务。 一、目前乡镇卫生院存在问题 （一）专业技术人员匮乏。 1、乡镇卫生院原有编制少，现有编制内人员不能满足辖区群众服务需求。各镇卫生院均存在编外招聘医务人员。最少的占比30%，多的占到70%。编外人员的工资保险财政没有补助，都有卫生院自己解决，加大了人力资源支出压力。 2、人员招考困难。由于乡镇卫生院所处的地理位置，其生活环境和条件很难吸引人才，加之职业发展受限、薪资待遇等问题，许多大学毕业生宁肯留在城市待业，也不愿到乡镇卫生院工作，即使是已经分配到乡镇卫生院工作的人员也往往由于收入、家庭等原因，不能安心工作，一旦有更好的机会就会选择调离。同时，受住院医师规范化培训政策影响，本科毕业生招聘后要先到上级医院参加三年脱产的规范化培训，一方面人员招聘来以后不能立即到岗，同时人员在规范化培训后更加容易流失。这就使乡镇卫生院出现了现有的人才难以留住，引进人才又受到诸多限制的困难。 3、上级医院虹吸作用造成人员流失。在编职工在基层培养锻炼几年后，刚刚开始顶岗，就被上级大医院虹吸走了，也有的直接辞职、调动。 4、人员短缺，工学矛盾突出，难以安排外出学习和进修。人员专业技术水平提升缓慢，职业发展前景与市、区级医院差距较大，留不住人才。 5、借调、抽调人员多，工作任务增加，导致人员更加困难。近几年基层卫生院又承担大量健康扶贫和疫情防控工作任务，人员更加紧缺。一人身兼数职，导致工作量超负荷，医护人员连续工作48小时成为常态，更谈不上带薪休假和双休日，如此疲劳的状态很难保证医疗安全和疫情防控工作质量，带来很大安全隐患。同时也造成群众在日常就诊及核酸采样时等待时间长等问题，影响群众就医满意度。 （二）医保资金支付政策对医院的影响。 目前，我市医疗保险实行DIP付费政策，（以心力衰竭为例，三级医院病种分值次均费用45645.75元、乡镇卫生院目标值6564元。每个乡镇卫生院服务能力不同，诊疗方案不同，同一病种次均费用差异较大，而医保按照统一标准结算，导致一些服务能力强的医院医保拨付资金比例偏低。2022年，截至目前，医保部门拨付给乡镇卫生院的资金仅占垫付资金的75%左右。导致乡镇乡镇卫生院在医院发展和服务群众方面受到诸多限制。一方面卫生院面对老百姓日益增长的医疗需求，需要不断提升诊疗水平，扩大业务量；另一方面医保资金支付不及时，医院垫付额度越来越大，出现干的越多，“赔”的越多的现象。 （三）财政资金拨付不到位严重制约医院正常运营。 自2019年以来，乡镇补贴、基础性绩效、基本公共卫生经费、人员经费、预防性接种项目、国家基本药物补助、农村妇女两癌筛查补助经费、职业年金、医院基本药物配送费、机关事业单位绩效考核奖励等款项未拨付到位，严重影响了医院的正常运行和发展。 （四）公共卫生服务经费减少。 往年按照户籍人口确定公共卫生服务人口数，自2022年起，按照辖区常住人口数确定公共卫生服务人口数。农村地区因年轻人外出务工，农村人口老龄化逐年递增，特别是偏远山区乡镇，人口减少40％左右。常驻人口数与户籍人口数相差较大。人口减少，导致公共卫生服务经费明显减少。但是，农村地区因受年龄、文化程度、经济条件等因素影响，高血压、糖尿病等常见慢病人群占比明显高于城区。各种慢病管理人群的管理数量却没有明显变化，工作量和经费支出没有减少。财政拨付的公共卫生经费减少严重影响医院及村卫生室的正常运行。 （五）职称晋升影响。 自2018年以来，我省相继出台了《山东省人力资源和社会保障厅关于印发推进乡村人才振兴若干措施的通知》（鲁人社发[2018]40号）、《关于印发山东省基层卫生高级职评审条件指导标准（试行）的通知》鲁卫人才字[2021]3号文件，对基层专业技术人员职称晋升在政策方面给予了倾斜，如专业技术人员在乡镇事业单位工作满10年以上可以申报中级职称，满20年以上可以申报副高级职称，满30年以上可以申报正高级职称。但是，目前在基层工作的专业技术人员大多是近几年招聘的，虽然工龄长、有经验，但是在基层工作的时间短，能够享受到政策需要等待的年限很长。通过满10年晋升中级职称的，必须先转为普通中级岗位，才能申报副高级职称。政策倾斜对部分专业技术人员的吸引力不大。2021年职称聘任根据我区规定，按照单位空岗的60％聘任，即使成功取得了相应级别的职称资格，有的也聘任不上，不能享受相应级别职称的工资待遇，严重影响基层专业技术人员的积极性和稳定性。 二、建议 （一）加强基层卫生人才队伍建设。 加强农村卫生保健工作，关键就是培养一支较高素质的农村卫生防保队伍。一是各级政府鼓励医学院校毕业生和城市卫生技术人员到农村卫生院工作。对在基层工作的医疗人员在工资调整、增发津贴、晋升技术职务等方面给予优惠政策，吸纳和稳定农村基层卫生技术骨干。例如：在农村工作缩短职称晋升年限、只要通过全国统一考试，就予以聘任，不受名额限制。二是加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训，针对基层卫生技术人员的临床进修及在职培训，建立帮带帮扶机制，市、区级医院对基层医疗机构的帮带帮扶给予一些支持和便利，本着缺什么帮什么的原则，全面提升医务人员的业务素质。三是在事业单位招聘人员名额分配上，对偏远基层卫生院倾斜照顾，在不超编制的前提下，尽量满足乡镇卫生院用人需求。四是对于医院聘用的合同制职工，根据学历、工龄、能力等因素，择优转为正式工，能较大程度上缓解基层卫生院人员缺乏及不稳定状况。五是把医务人员从繁重的非专业性工作中解脱出来，把时间还给医生，把医生还给病人。让更多的志愿者参与到全员核酸检测、高速路口执勤等工作中，让专业的人员干专业的事情，不断提升医疗服务质量。 （二）加大对乡镇卫生院的投入力度。 一是落实国家关于乡镇卫生院按照公益一类事业单位执行公益一类投入（全额投入），实施公益二类管理的相关规定，需要重新核定卫生院拨款比例。二是乡镇卫生院设备配置和基础设施建设支出由财政全额投入，从根源上解决卫生院设施设备陈旧、业务用房紧张的现状。 （三)制订更加科学合理的医保支付政策。 适当调整城乡居民基本医保支付政策，各级医疗机构实施差异化医保支付政策。同区域内乡镇卫生院的服务能力、特色专长差异较大。建议能够细化医保支付的相关政策，根据每个卫生院不同的诊疗特色、业务工作量，给予不同的医保审核基金拨付标准，让基层更好的服务于当地百姓，真正体现出就近医疗，放心医疗，惠民医疗。 （四）建议统筹考虑服务人口及管理重点人群数量等因素，制定更加合理的公共卫生经费使用方案。 建议积极探索数量与质量相结合的公共卫生经费拨付模式。农村虽然常驻人口减少，但人口老龄化逐年递增，受年龄、文化程度、经济条件等因素影响，高血压、糖尿病等常见慢病人群占比明显高于城区。在公共卫生服务经费严重减少的情况下，管理重点人群的管理数量却没有明显变化，工作量和经费支出没有减少。财政拨付的公共卫生经费减少严重影响医院及村卫生室的正常运行，建议统筹考虑服务人口及管理重点人群数量等因素，制定更加合理的公共卫生经费使用方案。