淄博市卫生健康委员会

关于印发《淄博市“规范诊疗提升年”活动实施方案》的通知

淄卫办字〔2025〕44号

 

各区县卫生健康局，高新区卫生健康事业中心、南部生态产业新城发展中心、文昌湖区地事局，委属委管医疗机构：

为深入贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025年）》（鲁卫函〔2023〕285 号）《山东省“规范诊疗提升年”活动方案》要求，进一步规范诊疗行为，提升医疗质量，我委制定了《淄博市“规范诊疗提升年”活动实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

联系电话：2777823

电子邮箱：swjwyzk@zb.shandong.cn

 

淄博市卫生健康委员会

2025年4月22日

（信息公开形式：主动公开）

 

淄博市“规范诊疗提升年”活动实施方案

 

为进一步规范诊疗行为，提升医疗质量，根据《山东省“规范诊疗提升年”活动方案》要求，结合我市实际制定淄博市“规范诊疗提升年”活动实施方案。

一、总体要求

以落实《医疗质量管理办法》为根本，以严格执行医疗质量安全核心制度为重点，以构建患者安全文化为目标，通过系统化、标准化、信息化的管理手段，推动质量安全和规范诊疗贯穿于医疗活动全链条、全周期，全面规范诊疗行为。到2025年底，实现医务人员诊疗行为更加规范、科学，医疗质量安全不良事件管理能力显著提升，医疗质量安全管理机制更加高效协同，医疗质量安全核心指标持续优化，患者满意度稳步提高，医疗服务质量和安全水平全面提升。

二、主要任务

（一）强化规范诊疗意识。明确医疗机构和医务人员在规范诊疗行为、保障医疗质量工作中的主体责任，强化依法执业意识，营造医疗卫生行业重视规范诊疗、支持规范诊疗、实施规范诊疗的良好氛围，切实提升医疗机构和医务人员规范诊疗的自觉性、主动性。

（二）提升规范诊疗能力。推动医疗机构和医务人员严格执行国家诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准、合理用药指导原则、临床路径和检查检验结果互认制度等，严格遵循检查、治疗的适应证和禁忌证，规范诊疗操作流程，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

（三）加强规范诊疗监管。建立健全诊疗规范落实情况的动态监测和信息化监管机制，实现诊疗行为全程可追溯、质量安全实时可监控。定期开展医疗质量调研抽查评估，强化数据分析与风险预警，定期发布监测报告，推动核心制度和诊疗规范全面落实到位。

三、工作措施

（一）进一步完善规范诊疗管理体系

1.持续推进“织网”行动。进一步完善市、县质控网络，6月底前市级质控中心达到50个以上，覆盖主要临床专业、重点医疗技术及住院、日间、门（急）诊服务。重点推进心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症医学、药事管理、医院感染管理、护理等专业质控中心建设，实现区县全覆盖，确保重点专业医疗质量同质化提升。

2.充分发挥质控组织作用。完善质控中心动态管理机制，建立质控中心工作情况评估体系，每年度开展考核评价。推动各级质控中心以规范诊疗为核心任务，强化对医疗机构的专业指导和技术支持，为卫生健康行政部门制定政策提供科学依据。

3.切实夯实医院管理责任。健全院科两级医疗质量管理体系，二级以上医疗机构规范设立医疗质量管理委员会，每月召开专题会议研究部署规范诊疗行为、提升医疗质量的具体措施。在各业务科室设立医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常质控工作，确保诊疗规范和质控措施落实到诊疗活动的各个环节。

（二）进一步完善规范诊疗管理制度

4.积极探索改进措施。全面落实《进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施》及工作配档表。重点推动日间医疗服务、多学科协作诊疗（MDT）、检查检验结果互认、重点技术管理等措施落实。市、区县要结合实际，摸清基线数据，明确改进目标，细化责任分工，建立监测评估机制，确保各项措施有效落实。

5.建立管理长效机制。各级各类医疗机构将“十条措施”全面融入日常诊疗活动，结合实际情况完善制度建设，重点加强检查、用药、治疗等关键环节管理。推动建立规范诊疗的长效机制，通过教育培训、绩效考核、激励机制等方式，引导医务人员树立规范诊疗意识，形成规范诊疗行动自觉。

6.完善诊疗规范、标准。各级卫生健康行政部门组织、指导相应专业质控中心、医疗行业学（协）会和具备条件的医疗机构，加强质量安全改进策略和专业技术研究。依据国家诊疗规范、指南和行业标准，制定一批符合本地区、本专业实际的技术标准、操作规范和专家共识。推广适宜诊疗技术，强化临床路径管理，推动诊疗行为标准化、规范化、同质化。

（三）进一步提升规范诊疗服务能力

7.开展“规范诊疗大讲堂”活动。组织全市各级各类医疗机构及相关专业医务人员积极参与省卫生健康委组织的以“十条措施”为核心内容的线上讲堂，通过专家授课、典型案例分享、经验交流等形式，普及规范诊疗知识，解读政策要求，推广先进做法，推动“十条措施”全部落地实施。

8.抓好医疗质量常规培训。市、区县卫生健康行政部门和医疗机构要将规范诊疗内容纳入入职培训、继续教育、“三基三严”培训等常规培训体系。定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、诊疗指南、技术操作规范、卫生行业标准、医学伦理规范等内容的培训与考核。结合重点病例和死亡病例点评，组织开展医疗质量“大学习、大讨论、大点评”活动，强化医务人员质量安全意识，提升诊疗规范依从性。

9.推动规范诊疗制度落地。医务人员要根据患者病情，合理选择检查项目，严格依据临床诊断开具与病情相符的药物，避免过度检查和不必要检查，杜绝无适应症用药。要严格按照技术规范和操作规范开展诊疗活动，严禁开展禁止类技术，规范限制类技术的临床应用。医疗机构要持续加强诊疗行为全程监管，建立问题发现与整改机制，及时纠正不规范行为，确保诊疗质量安全。

（四）进一步强化规范诊疗的信息化监测

10.全面实施核心制度信息化监测。各级卫生健康行政部门要指导医疗机构加快电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，强化门（急）诊诊疗信息及死亡、非医嘱离院等数据的上报与管理。围绕医疗质量安全事件、行政处罚、医疗事故、诉讼等负性事件，建立信息化监测机制，在二级以上公立医院全面实施核心制度信息化监测评估，实现医疗质量和规范管理全程可追溯、可分析、可预警。

11.实施病案首页医疗数据质量提升专项行动。各级各类医疗机构要根据病案首页填报指南，制定本机构病案首页填报工作规范，加强填报人员培训和质量审核，切实提升病案首页数据的准确性、完整性和规范性。

12.积极推动人工智能在规范诊疗领域使用推广。鼓励医疗机构运用大数据、人工智能等技术，对病历书写、诊疗行为进行智能化监测与预警，规避医疗风险。定期总结相关医院的探索试点经验，对成熟的技术和管理模式进行推广，推动人工智能技术在规范诊疗中的深度应用。

（五）进一步强化规范诊疗监督管理

13.扎实做好规范诊疗调研抽查。各级卫生健康行政部门在医院评审工作中，将诊疗行为规范性作为重点核查内容，组织开展医疗质量调研抽查、“三规范”专项检查以及限制类技术临床应用核查等专项活动。强化对医疗机构诊疗行为和医疗过程的动态监管，及时发现并纠正不规范行为，确保医疗质量安全。

14.全面建立医疗质量管理“三个闭环”。各级卫生健康行政部门要完善医疗质量检查、病例质量评价、医疗质量安全事件信息报告三个管理闭环，形成“检查—评价—整改—提升”的完整管理链条。通过医疗质量安全警示、典型病例“复盘行动”等措施，对诊疗规范性等医疗质量问题进行深入分析、追踪整改，推动医疗质量持续改进。

15.完善医疗质量管理协同联动机制。各级卫生健康行政部门要建立与医保部门的协同联动机制，开展医疗机构医疗保障基金合理使用专项行动，形成医疗质量与医保管理的监管合力。组织开展“民营医院管理年”活动，重点提升民营医院规范诊疗管理水平，推动民营医院与公立医院医疗质量同质化发展。

四、强化组织落实

各级卫生健康行政部门、各医疗机构要充分认识规范诊疗行为对推动医院高质量发展、维护患者健康权益的重要意义，切实加强组织领导，明确责任分工，细化工作措施，确保各项任务落到实处。各级卫生健康行政部门要压实医疗机构主体责任，强化监督指导，建立定期调度机制，对工作不力、进展缓慢的医疗机构开展专项调研和重点指导。各医疗机构要结合实际，围绕日常管理和诊疗工作中是否遵循法律法规、规章制度、诊疗规范等，深入开展“大学习、大讨论、大点评”活动，广泛宣传规范诊疗的重要性和具体要求，营造全员参与、全员践行的良好氛围，推动医务人员形成医疗质量规范管理的思想自觉和行动自觉，全面提升医疗服务质量与安全水平。

 

附件：进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施工作配档表

 

附件

 

进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施工作配档表

 

 

 

 

序 号	措施	任务目标	工作内容	评价标准	完成 时限	市卫生健康委责任科室
6	加强 医疗 技术 临床 应用 管理	①医疗技术临床应用更加规范。 ②无违法违规开展“禁止类技术”的情况。	①各区县卫生健康局要强化“禁止类技术”的监督，加强对“限制类技术”及开展条件要求较高的技术的监测与评估。 ②医疗机构要建立本机构医疗技术临床应用管理制度，做好新技术的论证，对已经临床应用的技术定期开展评估。 ③医疗机构对在本机构应用过程中不适宜的技术要进行论证，并停止临床应用。	①市、区县卫生行政部门强化“禁止类技术”的监督，加强对限制类技术临床应用管理，对医疗机构临床应用情况进行日常监测及评估。 ②医疗机构建立医疗技术临床应用管理制度，加强医疗技术临床应用管理。	2025年	医政科 卫生应急科 基层卫生健康科 综合监督与法规科 中医药管理科
7	加强 围手 术期 管理	①各医疗机构基本形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的手术质量安全管理机制。 ②住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率较2024年下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手术麻醉期间低体温发生率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率较2024年下降，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。	①各区县卫生健康局要加强对严重手术质量安全事件的全面分析，指导医疗机构建立闭环管理机制。 ②医疗机构以循证依据为基础，完善手术质量安全管理体系，精准落实手术质量安全管理要求。 ③临床科室要做好术前、术中、术后全流程、全要素患者管理。	①市、区县卫生行政部门按照分级负责原则，对辖区内严重手术质量安全事件进行全面分析，指导医疗机构加强闭环管理。 ②医疗机构完善手术质量安全管理体系，加强术前、术中、术后管理，相关指标呈向好趋势。	2025年底	医政科 卫生应急科 基层卫生健康科 中医药管理科

 

 

 

序 号	措施	任务目标	工作内容	评价标准	完成 时限	市卫生健康委责任科室
10	加强 重点 药品 临床 应用 管理	①接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 ②所有二级以上医院使用抗肿瘤药物前取得病理诊断支持（难以进行病理诊断的除外）。 ③所有医疗机构在为疼痛患者开具麻精药品处方前，均开展疼痛评估。	①医疗机构要规范特殊级抗菌药物临床应用会诊管理。 ②医疗机构要进一步规范抗肿瘤药物管理。 ③医疗机构要规范麻精药品处方管理及癌痛患者疼痛评估。	①市、区县卫生健康行政部门加强辖区内医疗机构抗菌药物、抗肿瘤药物、麻精药品管理。 ②各医疗机构接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；所有二级以上医院使用抗肿瘤药物前取得病理诊断支持（难以进行病理诊断的除外）；所有医疗机构在为疼痛患者开具麻精药品处方前，均开展疼痛评估。	2025年底	医政科 基层卫生健康科 中医药管理科