为整合疾病预防、诊疗和康复等健康管理全链条服务，引导医务人员科学、规范、有效、精准地提供健康教育和全流程诊疗指导，切实提高患者就医获得感，提升群众健康水平，我委组织制定了《淄博市“两处方一提示”全人群健康管理模式推广应用工作方案》，在全市逐步推开“两处方一提示”全人群健康管理模式。现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

淄博市卫生健康委员会

2025年4月28日

（信息公开形式：主动公开）

淄博市“两处方一提示”全人群健康管理

模式推广应用工作方案

为有效推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，整合疾病预防、诊疗和康复等健康管理全链条服务，完善“两处方一提示”全人群健康管理模式，制定本方案。

一、工作目标

以重点慢性病为切入口，对就诊患者开具“常规处方+健康处方”，对普通人群推广“健康提示”，探索建立“四减四化”（减盐、减油、减糖、减重，清单化、标准化、数字化、一体化）慢性病综合干预模式。通过三年左右的时间，逐步实现“两处方一提示”信息化、连续性、嵌入式管理，持续优化“两处方一提示”涵盖病种和服务模式，为群众提供个性化的健康指导服务，设置体检科的医疗机构和基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同）“两处方一提示”覆盖率2025年底、2027年底前分别达到80%、90%以上。

二、工作内容

（一）设置体检科的医疗机构。选取高脂血症、高血压、脑血管病、冠心病、2型糖尿病、肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、哮喘、成人肥胖症、学龄前儿童肥胖、青少年肥胖等17种慢性病和肺结核、乙型肝炎、流行性感冒等3种传染病作为首批管理病种。其中，设置体检科的二级医疗机构提供“两处方一提示”服务；设置体检科的三级医疗机构提供“健康提示”服务，结合实际提供“两处方”服务。

（二）基层医疗卫生机构。选取高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症等4种慢性病作为首批管理病种，按照《高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动指导要点基层医务人员应用实操手册（试行）》有关要求，提供“两处方一提示”服务。

（三）工作内容。对相关病种就诊患者，开具“常规处方+健康处方”，加强对患者的个体化营养饮食、合理运动、疫苗接种、疾病管理等健康指导。在健康体检人群和家庭医生签约人群，推广以“减盐、减油、减糖、减重”为主要内容的“健康提示”，加强个性化健康教育和全流程诊疗指导。鼓励各级各类医疗机构广泛开展并拓展病种范围和健康提示内容。

三、实施步骤

（一）资源库编撰。利用省级健康教育电子处方库，结合全市居民疾病谱，不断扩展、完善相关疾病健康处方，供各医疗机构使用。（卫生应急科牵头，政策研究室、疾病预防控制科、医政科、基层卫生健康科、中医药管理科配合）医疗机构结合实际自行编制相关病种健康处方，适当增加或调整健康处方中的健康指导建议条目，细化健康指导建议。健康处方编制应依据健康教育处方的功效和基本要素，遵循科学规范的流程，在各个环节严格把关，确保健康处方的科学性、指导性、适用性。（卫生应急科、医政科、基层卫生健康科、爱卫办按职责分工负责）省卫生健康委组织编撰了“健康提示”资源库，各医疗机构根据自身实际进行编辑，完善以“四减”干预为主要内容的“健康提示”服务。（卫生应急科牵头，政策研究室、疾病预防控制科、医政科、基层卫生健康科、中医药管理科配合）相关健康处方和资源库内容见附件。

（二）健康处方嵌入信息系统。设置体检科的二级医疗机构和基层医疗卫生机构，以及其他有意愿开展“两处方一提示”工作的医疗机构，在HIS系统中嵌入健康处方资源库并定期更新。（规划发展与信息化科、医政科、卫生应急科、基层卫生健康科按职责分工负责）二级及以上医疗机构要建立健全电子健康处方应用管理制度，实现院内统一规范应用和信息化管理。（规划发展与信息化科、医政科、卫生应急科按职责分工负责）有条件的区县要推动县域内统一开展HIS信息系统升级和改造，实现县域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心健康处方同步使用、一体化管理，有能力的可探索拓展至社区卫生服务站、村卫生室。（规划发展与信息化科、基层卫生健康科按职责分工负责）嵌入健康处方后的信息系统要实现病种提示、健康指导建议条目后台编辑、其他建议填写、条目勾选功能，有条件的可探索实时推送、权限分配和统计查询等功能。（规划发展与信息化科、医政科、卫生应急科、基层卫生健康科按职责分工负责）

（三）“两处方一提示”应用

1.开具“常规处方+健康处方”。各级卫生健康行政部门将“两处方”管理与分级诊疗相结合，建立分层分类管理机制，明确相关医疗机构的功能定位。（医政科、基层卫生健康科按职责分工负责）有条件的医疗机构通过信息系统根据疾病编码将特定健康处方与疾病诊断进行绑定。在医务人员开具药物和检验检测等常规处方后，信息系统自动以弹窗方式提醒医务人员开具相应的健康处方，将就诊者的姓名、性别、年龄和诊断等基本信息自动导入健康处方，根据患者的病情和健康危害因素等具体情况勾选适宜的健康指导建议条目后，完成全部处方开具。有条件的可通过微信公众号或预约APP等，将健康处方随常规处方一并推送至就诊者。后续随访和诊疗中，医务人员可利用患者的健康档案、体检结果和诊疗信息等数据，适时调整健康处方，对就诊者进行个性化持续性健康指导。（医政科、卫生应急科按职责分工负责）基层医疗卫生机构开具健康处方应结合慢性病患者诊间随访进行，处方内容纳入家庭医生签约服务手册，方便居民查看调阅。对主要健康指标控制不理想或依从性较差的，或患者需要新的膳食运动指导，可结合药品处方动态调整健康处方。将居民健康处方依从性纳入健康行为电子积分目录，兑换健康相关医疗服务，增加签约人群自我健康管理积极性。（基层卫生健康科负责）

2.推广“健康提示”。设置体检科的二级及以上医疗机构将编辑形成的“健康提示”，随健康体检报告等，一并推送给健康体检人群。应利用已有的健康体检系统，将“健康提示”与体检报告相关联，自动生成健康提示，针对服务人群的年龄、性别、身高、体重、生活习惯等基本信息以及健康体检异常指标，实行分类管理，提供个性化针对性的健康指导与干预措施。（医政科负责）基层医疗卫生机构要按照《关于印发推进家庭医生签约服务促进基层首诊若干措施的通知》（鲁卫基层字〔2023〕5号）相关要求，通过电话、APP和微信公众号等方式，做好老年人体检结果面对面反馈、阳性结果复查、预约、转诊及流感、肺炎等成人疫苗接种指导等提示；对签约慢性病患者，按时间节点和频次对就诊（复诊）预约、取药、年度体检、靶器官损害筛查等信息进行提示。（基层卫生健康科负责）

（四）提升优化。市疾控中心会同相关健康管理专业机构持续完善资源库内容，不断增加图文类、视频类或音频类等健康知识，供医疗机构推广使用。（卫生应急科牵头，政策研究室、疾病预防控制科、医政科、基层卫生健康科、中医药管理科、爱卫办配合）相关医疗机构要提高主动性，积极丰富资源库内容，并通过在“健康处方”“健康提示”上增加“山东省健康科普资源库”链接二维码等形式，方便群众获取更多健康咨询，提升就医体验。（政策研究室、疾病预防控制科、医政科、卫生应急科、基层卫生健康科、中医药管理科按职责分工负责）探索重点疾病患者智慧化跟踪管理，市疾控中心负责利用省疾控中心开发的“两处方一提示”前置软件，完善重点疾病智慧化管理信息系统，推广更加便捷高效的“两处方一提示”信息化管理模式。（规划发展与信息化科、卫生应急科牵头，医政科、基层卫生健康科配合）

四、工作要求

各区县卫生健康局负责辖区内“两处方一提示”工作的组织实施和综合协调，结合实际指导医疗机构做好推广应用，并加强效果评价。相关医疗机构指定专门科室和人员负责“两处方一提示”推广应用的相关工作。市疾控中心指导各级专业机构做好业务指导和技术支持。各级各单位要把“两处方一提示”推广应用工作作为强化居民健康危害因素干预、提高群众就诊满意度及医防融合等的有效举措，发挥医疗机构专业优势，打造特色亮点和典型案例，并及时总结提炼和宣传推广。市疾控中心定期收集、汇总各地在推广应用过程中遇到的问题、有关改进建议和提炼的经验做法。

附件：山东省“两处方一提示”资源库